21/07/2010 - ás 14hs - A.J.S. 32 anos com Hipotese Diagnóstica de Trauma Medular e Parada Cardio Respisratória, encontra-se comatoso, com Glasgow de 6 pontos (Reposta Motora 2), (Resposta Verbal 2) e (Abertura Ocular 2), hipocorado, hipoidratado, com oscilação de PAS e PAD, entre 200-160mmhg, e 100-60mmhg, faz uso de SNE com nutrição enteral continua em BI e H2O nos intervalos, entubação oratraqueal sob ventilação mêcanica, com os seguintes parâmetros ventilatórios que foi regulado hoje pela manhã, devido a queda de saturação no plantão noturno, Volume corrente 570ml, FIO2 90%, modalidade assistida controlada, PEEP de 5 e Frquência respiratória de 16 Incursões respisrtórias por minuto, presença de grande quantidade de secreção fluida, amarela clara, sem odor, pelo tubo ás aspirações, pressão de cuff 15 mmhg, a expansibilidade torácica encontra-se levemente diminuida á D. AP: MV+ com presença de sibilos bibasais e roncos esparsos,fremito torocovocal perceptivél, á percussão som claro pulmonar, acesso venoso central em jugular D, sem sinais flogisticos em local de inserção de cateter, com uso continuo de soroterapia + eletrólitos + drogas vasoativas + antibioticoterapia. AC: 2BCNF s/sopros, PIM pálpavel no 5º EICLMCLE, som máciço á percussão, abdome plano, flácido, RHA diminuidos, timpanico, presença de ulcera por pressão em região sacral com tecido de granulação em bordas e necrose em leito da ferida, realizando curativo com SF e papaiana 10%, mantendo ocluso, SVD com bom débito urinário, urina amarelo escuro com presença de sedimentos ( 1400ml em 24hs - 140ml/hora), eliminação intestinal ausente á três dias, membros inferiores e superiores, aquecidos, edemaciados e saida de transudato abundante, inicio de ulcera por pressão - grau I em maleolo tibial D, massagem de conforto com AGE, mantendo aberto. Realizado banho no leito, higiene do couro cabeludo, higiene oral com solução dentrifica, posicionado em decubito de prona, após a massagem de conforto com AGE, orientado a equipe quanto a necessidade de conforto e hidratação. Hoje foi encaminhado ao RX de tórax no qual foi diagnosticado Pneumonia Bilateral, e tomografia computadorizada com evidência de morte cerebral. Colhido exames hematológicos e Gasometria arterial para análises de gases e relação ventilação perfusão, aguardando resultados, a dois dias não recebe visitas de familiares, feito interconsulta com a neurológia nesta manhã.
Enfermeiro A.M.M coren 12333
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