segunda-feira, 23 de agosto de 2010
quarta-feira, 21 de julho de 2010
Diagnóstico de Enfermagem X Prescrição de Enfermagem X Meta
Sistema Respiratório
Diagnóstico de Enfermagem - Troca de Gases Prejudicada
Meta - Melhora da Troca Gasosa, com melhora do Padrão Respiratório
Prescriçoes de Enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem - Troca de Gases Prejudicada
Meta - Melhora da Troca Gasosa, com melhora do Padrão Respiratório
Prescriçoes de Enfermagem
- Encorajar a repouso absoluto no leito
- Auxiliar no conforto em posição e mudança frequente
- Estimular a ingesta hidrica
- Realizar tapotagem em ambos hemitoráx
- Observar e anotar alteração de padrão respiratório
- Manter decubito elevado em 45º C
- Manter vias aereas permeaveis
- Aspirar secreções traqueobronquicas
- Encorajar a expectoração através da tosse para eleiminação traqueobronquica
- Ensinar e encorajar o uso de respiração diafragmática
- Observar e anotar expansibilidade torácica e simetria
Sistema Urinário e Renal
Diagnóstico de Enfermagem - Alteração na eliminação urinária
Meta - Alivio da dor e desconforto, medidas preventivas no tratamento
Prescrições de Enfermagem
- Monitorar débito urinário (quantidade e caracteristica)
- Observar e registrar controle hidrico
- Pesar diariamente
- Fornecer liquidos dentro das restrições prescritas
- Encorajar a micção expontanea
- Avaliar o estado nutricional
- Observar e registrar sinais de edema
- Atentar as queixas algicas em região hipogastrica
- Monitorar e anotar PA
Sistema Cardiovascular
Diagnóstico de Enfermagem - Débito Cardiaco Diminuido
Meta - Reestabelecer o Débito Cardiaco
Prescrições de Enfermagem
- Monitorizar dados vitais
- Observar e anotar perfusão periférica
- Restringir movimentos
- Promover repouso no leito
- Oferecer apoio psicológico
- Observar sinais: mucosa oral, leitos ungueais, extremidades, estase jugular, edema e registrar
- Controlar infusão rigorosamente
- Controlar balanço hidrico
- Pesar se possivel
Sistema Tegumentar
Diagnóstico de Enfermagem - Risco de Integridade da Pele Prejudicada
Meta - Manutenção da Integridade cutânea e alivio do desconforto
Prescrições de Enfermagem
- Estimular a hidratação da pele com creme hidratante
- Estimular a ingesta hidrica
- Sentar em poltrona diariamente
- Orientar ao banho de sol
- Orientar ao uso de sabonetes e outros irritantes
- Manter o ambiente arejado e umidificado
- Realizar massagem de conforto com creme hidratante
- Realizar e ou auxiliar na mudança de decubito
- Proteger com protetores e ou coxins as proeminências osseas
- Observar e anotar alterações da integridade da pele
Sistema Gastrointestinal
Diagnóstico de Enfermagem - Constipação
Meta - Obtenção de eliminação intestinal eficaz
Prescrições de Enfermagem
- Oferecer apoio psicologico
- Recomendar o não uso de medicação sem indicação médica
- Avaliar distensão abdominal
- Observar e anotar queixas algicas em região abdominal
- Estimular a ingestão de alimentação balanceada, e não irritante
- Observar e registrar eliminação intestinal ( cor, odor, consistência e ou outros)
- Estimular a deambulação
Sistema Musculo Esquelético
Diagnóstico de Enfermagem - Mobilidade física prejudicada
Meta - Promover recuperação ou melhora da função motora
Prescrições de Enfermagem
- Auxiliar nos exercicios passivos
- Estimular movimentação continua
- Estimular o auto cuidado
- Observar e anotar perfusão periférica
- Atentar para o aquecimento do membro afetado
- Orientar quanto ao repouso relativo e absoluto
- Atentar as queixas algicas
Sistema Metabólico e Endocrino
Diagnóstico de Enfermagem - Risco de Glicemia Instável
Meta - Estabilidade no nivél glicemico sanguineo
Prescrições de Enfermagem
- Controlar e anotar nivel glicemico
- Atentar ao sinais de hipo e hiperglicemia
- Pesar diariamente
- Promover nutrição adequada as necessidades metabólicas do cliente e restrições
- Orientar quando a terapêutica medicamentosa
Prescriçoes Gerais
- Oferecer apoio psicológico
- Encaminhar ao banho de aspersão
- Realizar banho no leito
- Estimular a higiene oral com creme dental ou solução dentrifica
- Realizar higiene oral
- Realizar mudança de decubito de 2 em 2 horas
- Massagear proeminências osseas com creme hidratante
- Estimular ingesta hidrica
- Estimular deambulação
- Atentar as queixas algicas ( tipo, episódio, duração)
- Verificar sinais vitais e comunicar alterações
- Realizar balanço hidrico
- Observar e anotar perfusão periférica
- Realizar curativo, conforme prescrição ou protocolo
Grupos de Problemas de Enfermagem para Elaboração de Diagnósticos de Enfermagem
1 - desorientaçãono tempo, espaço, mudança da acuidade sensorial, comportamento alterado, resposta incomum ao estimulo.
2 - confusão mental, inquietação, irritabilidade, sonolência, inabilidade para remover secreções, cianose, hipóxia, FR diminuida.
3 - edema, dispnéia, ortopneia, balanço hidrico positivo, sons adventicios presentes, variação de PA, PVC, ingurgitamento de jugular
4 - incapacidade para movimentação, limitação de amplitude do movimento, diminuição da força muscular.
5 - queixa de dificuldade para adormecer, sono interrompido, irritabilidade, inquietação, bocejos frequentes, fácies inexpressiva.
Exercicio para testar o julgamento clinico.
2 - confusão mental, inquietação, irritabilidade, sonolência, inabilidade para remover secreções, cianose, hipóxia, FR diminuida.
3 - edema, dispnéia, ortopneia, balanço hidrico positivo, sons adventicios presentes, variação de PA, PVC, ingurgitamento de jugular
4 - incapacidade para movimentação, limitação de amplitude do movimento, diminuição da força muscular.
5 - queixa de dificuldade para adormecer, sono interrompido, irritabilidade, inquietação, bocejos frequentes, fácies inexpressiva.
Exercicio para testar o julgamento clinico.
Evolução de Enfermagem para Alunos - Evolução Diária
21/07/2010 - ás 14hs - A.J.S. 32 anos com Hipotese Diagnóstica de Trauma Medular e Parada Cardio Respisratória, encontra-se comatoso, com Glasgow de 6 pontos (Reposta Motora 2), (Resposta Verbal 2) e (Abertura Ocular 2), hipocorado, hipoidratado, com oscilação de PAS e PAD, entre 200-160mmhg, e 100-60mmhg, faz uso de SNE com nutrição enteral continua em BI e H2O nos intervalos, entubação oratraqueal sob ventilação mêcanica, com os seguintes parâmetros ventilatórios que foi regulado hoje pela manhã, devido a queda de saturação no plantão noturno, Volume corrente 570ml, FIO2 90%, modalidade assistida controlada, PEEP de 5 e Frquência respiratória de 16 Incursões respisrtórias por minuto, presença de grande quantidade de secreção fluida, amarela clara, sem odor, pelo tubo ás aspirações, pressão de cuff 15 mmhg, a expansibilidade torácica encontra-se levemente diminuida á D. AP: MV+ com presença de sibilos bibasais e roncos esparsos,fremito torocovocal perceptivél, á percussão som claro pulmonar, acesso venoso central em jugular D, sem sinais flogisticos em local de inserção de cateter, com uso continuo de soroterapia + eletrólitos + drogas vasoativas + antibioticoterapia. AC: 2BCNF s/sopros, PIM pálpavel no 5º EICLMCLE, som máciço á percussão, abdome plano, flácido, RHA diminuidos, timpanico, presença de ulcera por pressão em região sacral com tecido de granulação em bordas e necrose em leito da ferida, realizando curativo com SF e papaiana 10%, mantendo ocluso, SVD com bom débito urinário, urina amarelo escuro com presença de sedimentos ( 1400ml em 24hs - 140ml/hora), eliminação intestinal ausente á três dias, membros inferiores e superiores, aquecidos, edemaciados e saida de transudato abundante, inicio de ulcera por pressão - grau I em maleolo tibial D, massagem de conforto com AGE, mantendo aberto. Realizado banho no leito, higiene do couro cabeludo, higiene oral com solução dentrifica, posicionado em decubito de prona, após a massagem de conforto com AGE, orientado a equipe quanto a necessidade de conforto e hidratação. Hoje foi encaminhado ao RX de tórax no qual foi diagnosticado Pneumonia Bilateral, e tomografia computadorizada com evidência de morte cerebral. Colhido exames hematológicos e Gasometria arterial para análises de gases e relação ventilação perfusão, aguardando resultados, a dois dias não recebe visitas de familiares, feito interconsulta com a neurológia nesta manhã.
Enfermeiro A.M.M coren 12333
quinta-feira, 8 de julho de 2010
quinta-feira, 1 de julho de 2010
domingo, 27 de junho de 2010
Propostas para estudo Dirigido
1 - Leia cuidadosaos estudos de casos sugeridos
2 - Identifique os problemas de enfermagem
3 - Agrupem e denominem os problemas de enfermagem
4 - Interpretem os diagnósticos de Enfermagem
5 -Validem os diagnósticos de Enfermagem
6 - Descreva os Diagnósticos de Enfermagem - em titulo - caracteristicas definidoras - fatores relacionados
2 - Identifique os problemas de enfermagem
3 - Agrupem e denominem os problemas de enfermagem
4 - Interpretem os diagnósticos de Enfermagem
5 -Validem os diagnósticos de Enfermagem
6 - Descreva os Diagnósticos de Enfermagem - em titulo - caracteristicas definidoras - fatores relacionados
Estudo de Caso II
RSV com 76 anos, HD de HAS + DM, moradora da favela Santa Lucia, BA, mora com mais 12 pessoas no mesmo barraco. Não faz acompanhamento médico, a mesma refere que só toma os medicamentos para a Pressão Alta e O Diabetes, quando se lembra ou quando esta muito alto.
Hoje procurou a UBS, com queixa de cefaléia, tontura, palidez e fraqueza.
Ao exame: calma, com verbalização coerente, hipocorada, hipoidratada, mucosa oral e nasal integra, tórax simétrico com boa expansibilidade bilateralmente. AP = MV + globalmente, com presença de estertores bibasais, e saída de expectoração espessa e esverdeada, quando tosse, dispnéica com 34mrpm. AC – 2BA hiperfonéticas com presença de sopro em foco mitral, taquicardica 122bpm, pulso alternante, palpáveis e simétricos, abdome escavado com RHA+ diminuídos, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias, apresenta cianose de extremidades e edema de +++ ++++, presença de lesão interdigitais de ambos os pés e ulcera em maléolo tibial E, que refere que cuida em casa sozinha, aplicando ervas e ocluindo.
Hábitos Diários – refere só fazer as duas principais refeições, e às vezes sem acompanhamento, por o dinheiro é pouco.
Ingere pouco liquido e quase sempre é só água, às vezes um suco de pozinho.
Queixa de urinar a todo o momento, sempre que faz algum esforço, ou tosse, é de pouquinho em pouquinho, tem dor e queimação, a urina é amarelo e parece coca-cola de tão escuro.
Eliminação intestinal a cada quatro dias e sempre pouquinho e endurecido.
Não trabalha somente cuida da casa e da família, por sinal nenhum outro membro da família trabalha, quatro deles são usuários de droga, uma é prostituta e um outro é travesti, tem dois netos mais novos que estão presos por roubar duas casas.
Como recurso financeiro, todos os membros da família vivem com o seu salário da aposentadoria, que é um salário mínimo.
Refere que não sente mais vontade de viver, já viveu muito, e já viu muita coisa ruim acontecer em sua família, pede a todo o momento para Deus tirar a sua vida, mais acha que ainda não chegou à hora, porque ele não a leva.
Costuma somente ficar sentada na varanda sozinha a pensar na vida, no passado e como sofreu nesta vida, mais teve momento feliz enquanto seu marido era vivo, e lhe ajudava com os filhos, relata que as coisas eram diferentes, antes de sua morte, há 30 anos atrás, mais depois tudo ficou difícil e complicado, ela vem levando a vida assim até os seus últimos dias.
Hoje procurou a UBS, com queixa de cefaléia, tontura, palidez e fraqueza.
Ao exame: calma, com verbalização coerente, hipocorada, hipoidratada, mucosa oral e nasal integra, tórax simétrico com boa expansibilidade bilateralmente. AP = MV + globalmente, com presença de estertores bibasais, e saída de expectoração espessa e esverdeada, quando tosse, dispnéica com 34mrpm. AC – 2BA hiperfonéticas com presença de sopro em foco mitral, taquicardica 122bpm, pulso alternante, palpáveis e simétricos, abdome escavado com RHA+ diminuídos, indolor a palpação, ausência de massas ou visceromegalias, apresenta cianose de extremidades e edema de +++ ++++, presença de lesão interdigitais de ambos os pés e ulcera em maléolo tibial E, que refere que cuida em casa sozinha, aplicando ervas e ocluindo.
Hábitos Diários – refere só fazer as duas principais refeições, e às vezes sem acompanhamento, por o dinheiro é pouco.
Ingere pouco liquido e quase sempre é só água, às vezes um suco de pozinho.
Queixa de urinar a todo o momento, sempre que faz algum esforço, ou tosse, é de pouquinho em pouquinho, tem dor e queimação, a urina é amarelo e parece coca-cola de tão escuro.
Eliminação intestinal a cada quatro dias e sempre pouquinho e endurecido.
Não trabalha somente cuida da casa e da família, por sinal nenhum outro membro da família trabalha, quatro deles são usuários de droga, uma é prostituta e um outro é travesti, tem dois netos mais novos que estão presos por roubar duas casas.
Como recurso financeiro, todos os membros da família vivem com o seu salário da aposentadoria, que é um salário mínimo.
Refere que não sente mais vontade de viver, já viveu muito, e já viu muita coisa ruim acontecer em sua família, pede a todo o momento para Deus tirar a sua vida, mais acha que ainda não chegou à hora, porque ele não a leva.
Costuma somente ficar sentada na varanda sozinha a pensar na vida, no passado e como sofreu nesta vida, mais teve momento feliz enquanto seu marido era vivo, e lhe ajudava com os filhos, relata que as coisas eram diferentes, antes de sua morte, há 30 anos atrás, mais depois tudo ficou difícil e complicado, ela vem levando a vida assim até os seus últimos dias.
Estudo de Caso I
M.O.S, 55 anos, brasileira, católica, moradora de um bairro de classe baixa.
Queixa Principal
Dispnéia aos pequenos esforços e ganho de peso de 7 kg em uma semana.
Antecedentes Pessoais
Tem hipertensão, DM e Cardiopatia.
Antecedentes Familiares
Nega antecedentes familiares, só refere que o pai morreu aos 55 anos de idade dormindo.
Exame Físico
Consciente, sonolenta, com verbalização coerente, taquipneica, na escala de dispnéia de +++ para ++++(aos pequenos esforços), até mesmo ao movimentar-se no leito, fazendo uso mascara de venturi com oxigênio úmido a 6 litros por minuto, AC 2BANF com presença de sopro sistólico, estase jugular de +++ para++++, PIM palpável no sétimo espaço intercostal da linha média clavicular do lado esquerdo, AP – murmúrios vesiculares presentes globalmente e diminuídos, com presenças de estertores bolhosos bibasais, sem expectoração espontânea, fígado palpável com mais ou menos 7 cm abaixo do rebordo costal, abdome batraqueo, distendido, com RHA diminuídos, e sinal de piparote +, cianose de extremidades com enchimento ungueal lentificado( + de 3 segundos). Sempre a noite necessita ocupar a posição ortostática e apresenta dispnéia paroxística noturna, volume urinário 220ml em 24 horas, com urina concentrada, eliminação intestinal ausente a 6 dias.
Exames Complementares
Uréia aumentada, creatinina aumentada, sódio aumentado, potássio aumentado. Gasometria com saturação de O2 – 73%.
Ecocardiografia
Apresentou aumento Átrio D e Ventriculo D, com estenose valvar em tricuspide, pressão do átrio E aumentada.
Eletrocardiograma
Apresentou-se com freqüência de 120bpm, com arritmia visível, extrasistoles atrial e ventricular e supra disnivelamento de segmento ST em algumas derivações.
Medicações em Uso
Faz uso de Captopril 50mg de 12 em 12 horas, Furosemida 1 comp de 12 em 12 horas, Carvedilol 1 comp de 12 em 12 horas.
Queixa Principal
Dispnéia aos pequenos esforços e ganho de peso de 7 kg em uma semana.
Antecedentes Pessoais
Tem hipertensão, DM e Cardiopatia.
Antecedentes Familiares
Nega antecedentes familiares, só refere que o pai morreu aos 55 anos de idade dormindo.
Exame Físico
Consciente, sonolenta, com verbalização coerente, taquipneica, na escala de dispnéia de +++ para ++++(aos pequenos esforços), até mesmo ao movimentar-se no leito, fazendo uso mascara de venturi com oxigênio úmido a 6 litros por minuto, AC 2BANF com presença de sopro sistólico, estase jugular de +++ para++++, PIM palpável no sétimo espaço intercostal da linha média clavicular do lado esquerdo, AP – murmúrios vesiculares presentes globalmente e diminuídos, com presenças de estertores bolhosos bibasais, sem expectoração espontânea, fígado palpável com mais ou menos 7 cm abaixo do rebordo costal, abdome batraqueo, distendido, com RHA diminuídos, e sinal de piparote +, cianose de extremidades com enchimento ungueal lentificado( + de 3 segundos). Sempre a noite necessita ocupar a posição ortostática e apresenta dispnéia paroxística noturna, volume urinário 220ml em 24 horas, com urina concentrada, eliminação intestinal ausente a 6 dias.
Exames Complementares
Uréia aumentada, creatinina aumentada, sódio aumentado, potássio aumentado. Gasometria com saturação de O2 – 73%.
Ecocardiografia
Apresentou aumento Átrio D e Ventriculo D, com estenose valvar em tricuspide, pressão do átrio E aumentada.
Eletrocardiograma
Apresentou-se com freqüência de 120bpm, com arritmia visível, extrasistoles atrial e ventricular e supra disnivelamento de segmento ST em algumas derivações.
Medicações em Uso
Faz uso de Captopril 50mg de 12 em 12 horas, Furosemida 1 comp de 12 em 12 horas, Carvedilol 1 comp de 12 em 12 horas.
sábado, 26 de junho de 2010
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