Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE
segunda-feira, 23 de agosto de 2010
quarta-feira, 21 de julho de 2010
Diagnóstico de Enfermagem X Prescrição de Enfermagem X Meta
Diagnóstico de Enfermagem - Troca de Gases Prejudicada
Meta - Melhora da Troca Gasosa, com melhora do Padrão Respiratório
Prescriçoes de Enfermagem
- Encorajar a repouso absoluto no leito
- Auxiliar no conforto em posição e mudança frequente
- Estimular a ingesta hidrica
- Realizar tapotagem em ambos hemitoráx
- Observar e anotar alteração de padrão respiratório
- Manter decubito elevado em 45º C
- Manter vias aereas permeaveis
- Aspirar secreções traqueobronquicas
- Encorajar a expectoração através da tosse para eleiminação traqueobronquica
- Ensinar e encorajar o uso de respiração diafragmática
- Observar e anotar expansibilidade torácica e simetria
Sistema Urinário e Renal
Diagnóstico de Enfermagem - Alteração na eliminação urinária
Meta - Alivio da dor e desconforto, medidas preventivas no tratamento
Prescrições de Enfermagem
- Monitorar débito urinário (quantidade e caracteristica)
- Observar e registrar controle hidrico
- Pesar diariamente
- Fornecer liquidos dentro das restrições prescritas
- Encorajar a micção expontanea
- Avaliar o estado nutricional
- Observar e registrar sinais de edema
- Atentar as queixas algicas em região hipogastrica
- Monitorar e anotar PA
Sistema Cardiovascular
Diagnóstico de Enfermagem - Débito Cardiaco Diminuido
Meta - Reestabelecer o Débito Cardiaco
Prescrições de Enfermagem
- Monitorizar dados vitais
- Observar e anotar perfusão periférica
- Restringir movimentos
- Promover repouso no leito
- Oferecer apoio psicológico
- Observar sinais: mucosa oral, leitos ungueais, extremidades, estase jugular, edema e registrar
- Controlar infusão rigorosamente
- Controlar balanço hidrico
- Pesar se possivel
Sistema Tegumentar
Diagnóstico de Enfermagem - Risco de Integridade da Pele Prejudicada
Meta - Manutenção da Integridade cutânea e alivio do desconforto
Prescrições de Enfermagem
- Estimular a hidratação da pele com creme hidratante
- Estimular a ingesta hidrica
- Sentar em poltrona diariamente
- Orientar ao banho de sol
- Orientar ao uso de sabonetes e outros irritantes
- Manter o ambiente arejado e umidificado
- Realizar massagem de conforto com creme hidratante
- Realizar e ou auxiliar na mudança de decubito
- Proteger com protetores e ou coxins as proeminências osseas
- Observar e anotar alterações da integridade da pele
Sistema Gastrointestinal
Diagnóstico de Enfermagem - Constipação
Meta - Obtenção de eliminação intestinal eficaz
Prescrições de Enfermagem
- Oferecer apoio psicologico
- Recomendar o não uso de medicação sem indicação médica
- Avaliar distensão abdominal
- Observar e anotar queixas algicas em região abdominal
- Estimular a ingestão de alimentação balanceada, e não irritante
- Observar e registrar eliminação intestinal ( cor, odor, consistência e ou outros)
- Estimular a deambulação
Sistema Musculo Esquelético
Diagnóstico de Enfermagem - Mobilidade física prejudicada
Meta - Promover recuperação ou melhora da função motora
Prescrições de Enfermagem
- Auxiliar nos exercicios passivos
- Estimular movimentação continua
- Estimular o auto cuidado
- Observar e anotar perfusão periférica
- Atentar para o aquecimento do membro afetado
- Orientar quanto ao repouso relativo e absoluto
- Atentar as queixas algicas
Sistema Metabólico e Endocrino
Diagnóstico de Enfermagem - Risco de Glicemia Instável
Meta - Estabilidade no nivél glicemico sanguineo
Prescrições de Enfermagem
- Controlar e anotar nivel glicemico
- Atentar ao sinais de hipo e hiperglicemia
- Pesar diariamente
- Promover nutrição adequada as necessidades metabólicas do cliente e restrições
- Orientar quando a terapêutica medicamentosa
Prescriçoes Gerais
- Oferecer apoio psicológico
- Encaminhar ao banho de aspersão
- Realizar banho no leito
- Estimular a higiene oral com creme dental ou solução dentrifica
- Realizar higiene oral
- Realizar mudança de decubito de 2 em 2 horas
- Massagear proeminências osseas com creme hidratante
- Estimular ingesta hidrica
- Estimular deambulação
- Atentar as queixas algicas ( tipo, episódio, duração)
- Verificar sinais vitais e comunicar alterações
- Realizar balanço hidrico
- Observar e anotar perfusão periférica
- Realizar curativo, conforme prescrição ou protocolo
Grupos de Problemas de Enfermagem para Elaboração de Diagnósticos de Enfermagem
2 - confusão mental, inquietação, irritabilidade, sonolência, inabilidade para remover secreções, cianose, hipóxia, FR diminuida.
3 - edema, dispnéia, ortopneia, balanço hidrico positivo, sons adventicios presentes, variação de PA, PVC, ingurgitamento de jugular
4 - incapacidade para movimentação, limitação de amplitude do movimento, diminuição da força muscular.
5 - queixa de dificuldade para adormecer, sono interrompido, irritabilidade, inquietação, bocejos frequentes, fácies inexpressiva.
Exercicio para testar o julgamento clinico.