quarta-feira, 21 de julho de 2010

Diagnóstico de Enfermagem X Prescrição de Enfermagem X Meta

Sistema Respiratório

Diagnóstico de Enfermagem - Troca de Gases Prejudicada

Meta - Melhora da Troca Gasosa, com melhora do Padrão Respiratório

Prescriçoes de Enfermagem

  • Encorajar a repouso absoluto no leito
  • Auxiliar no conforto em posição e mudança frequente
  • Estimular a ingesta hidrica
  • Realizar tapotagem em ambos hemitoráx
  • Observar e anotar alteração de padrão respiratório
  • Manter decubito elevado em 45º C
  • Manter vias aereas permeaveis
  • Aspirar secreções traqueobronquicas
  • Encorajar a expectoração através da tosse para eleiminação traqueobronquica
  • Ensinar e encorajar o uso de respiração diafragmática
  • Observar e anotar expansibilidade torácica e simetria

Sistema Urinário e Renal

Diagnóstico de Enfermagem - Alteração na eliminação urinária

Meta - Alivio da dor e desconforto, medidas preventivas no tratamento

Prescrições de Enfermagem

  • Monitorar débito urinário (quantidade e caracteristica)
  • Observar e registrar controle hidrico
  • Pesar diariamente
  • Fornecer liquidos dentro das restrições prescritas
  • Encorajar a micção expontanea
  • Avaliar o estado nutricional
  • Observar e registrar sinais de edema
  • Atentar as queixas algicas em região hipogastrica
  • Monitorar e anotar PA

Sistema Cardiovascular

Diagnóstico de Enfermagem - Débito Cardiaco Diminuido

Meta - Reestabelecer o Débito Cardiaco

Prescrições de Enfermagem

  • Monitorizar dados vitais
  • Observar e anotar perfusão periférica
  • Restringir movimentos
  • Promover repouso no leito
  • Oferecer apoio psicológico
  • Observar sinais: mucosa oral, leitos ungueais, extremidades, estase jugular, edema e registrar
  • Controlar infusão rigorosamente
  • Controlar balanço hidrico
  • Pesar se possivel

Sistema Tegumentar

Diagnóstico de Enfermagem - Risco de Integridade da Pele Prejudicada

Meta - Manutenção da Integridade cutânea e alivio do desconforto

Prescrições de Enfermagem

  • Estimular a hidratação da pele com creme hidratante
  • Estimular a ingesta hidrica
  • Sentar em poltrona diariamente
  • Orientar ao banho de sol
  • Orientar ao uso de sabonetes e outros irritantes
  • Manter o ambiente arejado e umidificado
  • Realizar massagem de conforto com creme hidratante
  • Realizar e ou auxiliar na mudança de decubito
  • Proteger com protetores e ou coxins as proeminências osseas
  • Observar e anotar alterações da integridade da pele

Sistema Gastrointestinal

Diagnóstico de Enfermagem - Constipação

Meta - Obtenção de eliminação intestinal eficaz

Prescrições de Enfermagem

  • Oferecer apoio psicologico
  • Recomendar o não uso de medicação sem indicação médica
  • Avaliar distensão abdominal
  • Observar e anotar queixas algicas em região abdominal
  • Estimular a ingestão de alimentação balanceada, e não irritante
  • Observar e registrar eliminação intestinal ( cor, odor, consistência e ou outros)
  • Estimular a deambulação

Sistema Musculo Esquelético

Diagnóstico de Enfermagem - Mobilidade física prejudicada

Meta - Promover recuperação ou melhora da função motora

Prescrições de Enfermagem

  • Auxiliar nos exercicios passivos
  • Estimular movimentação continua
  • Estimular o auto cuidado
  • Observar e anotar perfusão periférica
  • Atentar para o aquecimento do membro afetado
  • Orientar quanto ao repouso relativo e absoluto
  • Atentar as queixas algicas

Sistema Metabólico e Endocrino

Diagnóstico de Enfermagem - Risco de Glicemia Instável

Meta - Estabilidade no nivél glicemico sanguineo

Prescrições de Enfermagem

  • Controlar e anotar nivel glicemico
  • Atentar ao sinais de hipo e hiperglicemia
  • Pesar diariamente
  • Promover nutrição adequada as necessidades metabólicas do cliente e restrições
  • Orientar quando a terapêutica medicamentosa

Prescriçoes Gerais

  • Oferecer apoio psicológico
  • Encaminhar ao banho de aspersão
  • Realizar banho no leito
  • Estimular a higiene oral com creme dental ou solução dentrifica
  • Realizar higiene oral
  • Realizar mudança de decubito de 2 em 2 horas
  • Massagear proeminências osseas com creme hidratante
  • Estimular ingesta hidrica
  • Estimular deambulação
  • Atentar as queixas algicas ( tipo, episódio, duração)
  • Verificar sinais vitais e comunicar alterações
  • Realizar balanço hidrico
  • Observar e anotar perfusão periférica
  • Realizar curativo, conforme prescrição ou protocolo

Grupos de Problemas de Enfermagem para Elaboração de Diagnósticos de Enfermagem

1 - desorientaçãono tempo, espaço, mudança da acuidade sensorial, comportamento alterado, resposta incomum ao estimulo.

2 - confusão mental, inquietação, irritabilidade, sonolência, inabilidade para remover secreções, cianose, hipóxia, FR diminuida.

3 - edema, dispnéia, ortopneia, balanço hidrico positivo, sons adventicios presentes, variação de PA, PVC, ingurgitamento de jugular

4 - incapacidade para movimentação, limitação de amplitude do movimento, diminuição da força muscular.

5 - queixa de dificuldade para adormecer, sono interrompido, irritabilidade, inquietação, bocejos frequentes, fácies inexpressiva.


Exercicio para testar o julgamento clinico.

Evolução de Enfermagem para Alunos - Evolução Diária

21/07/2010 - ás 14hs - A.J.S. 32 anos com Hipotese Diagnóstica de Trauma Medular e Parada Cardio Respisratória, encontra-se comatoso, com Glasgow de 6 pontos (Reposta Motora 2), (Resposta Verbal 2) e (Abertura Ocular 2), hipocorado, hipoidratado, com oscilação de PAS e PAD, entre 200-160mmhg, e 100-60mmhg, faz uso de SNE com nutrição enteral continua em BI e H2O nos intervalos, entubação oratraqueal sob ventilação mêcanica, com os seguintes parâmetros ventilatórios que foi regulado hoje pela manhã, devido a queda de saturação no plantão noturno, Volume corrente 570ml, FIO2 90%, modalidade assistida controlada, PEEP de 5 e Frquência respiratória de 16 Incursões respisrtórias por minuto, presença de grande quantidade de secreção fluida, amarela clara, sem odor, pelo tubo ás aspirações, pressão de cuff 15 mmhg, a expansibilidade torácica encontra-se levemente diminuida á D. AP: MV+ com presença de sibilos bibasais e roncos esparsos,fremito torocovocal perceptivél, á percussão som claro pulmonar, acesso venoso central em jugular D, sem sinais flogisticos em local de inserção de cateter, com uso continuo de soroterapia + eletrólitos + drogas vasoativas + antibioticoterapia. AC: 2BCNF s/sopros, PIM pálpavel no 5º EICLMCLE, som máciço á percussão, abdome plano, flácido, RHA diminuidos, timpanico, presença de ulcera por pressão em região sacral com tecido de granulação em bordas e necrose em leito da ferida, realizando curativo com SF e papaiana 10%, mantendo ocluso, SVD com bom débito urinário, urina amarelo escuro com presença de sedimentos ( 1400ml em 24hs - 140ml/hora), eliminação intestinal ausente á três dias, membros inferiores e superiores, aquecidos, edemaciados e saida de transudato abundante, inicio de ulcera por pressão - grau I em maleolo tibial D, massagem de conforto com AGE, mantendo aberto. Realizado banho no leito, higiene do couro cabeludo, higiene oral com solução dentrifica, posicionado em decubito de prona, após a massagem de conforto com AGE, orientado a equipe quanto a necessidade de conforto e hidratação. Hoje foi encaminhado ao RX de tórax no qual foi diagnosticado Pneumonia Bilateral, e tomografia computadorizada com evidência de morte cerebral. Colhido exames hematológicos e Gasometria arterial para análises de gases e relação ventilação perfusão, aguardando resultados, a dois dias não recebe visitas de familiares, feito interconsulta com a neurológia nesta manhã.
Enfermeiro A.M.M coren 12333